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美容外科病历的基本内容
作者:华美网 文章来源:华美网 发布时间:2010-01-14 点击:次

    病历是医生对病人疾病的发生、发展、病情演变、诊治经过和治疗效果的真实记录,也是科研、教学的资料来源。完整的病历是评价医疗质量、考核医生技术水平和收集医疗统计原始资料的根据,也是医疗业务查询、医疗纠纷、法律争议的证据。因此,要求医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。

    1.病史的询问与记录

    美容外科的病历书写除按一般病史采集顺序外,重点应放在既往有无美容手术史,其方法、时问、效果和满意程度;有无影响手术的禁忌证,药物过敏史,出、凝血情况;家族中有无先天性畸形遗传病史,瘢痕增生倾向,以及月经史。对于本次就诊所要求进行的美容手术,则要重点了解求医者的真实动机,对容貌不如意的评价及其造成的心理负担,其家庭成员对其接受美容手术的意见和求医者对手术结果的期望值,以便排除是否有不适合手术的情况。

    2.术前检查

    若为大、中型手术,术前应进行系统查体,以排除可能影响手术的全身性疾病,判断是否有手术禁忌证。若为老年人,则应注意其身体能否耐受手术。专科检查力求详尽、认真、仔细,充分了解局部缺陷的形成原因、部位、程度、范围和性质,周围组织的健全状况。小型手术一般只需检查出、凝血时间和心电图、血常规,大、中型手术则需进行系统的血液及相关心、肝、肾、肺功能的化验和辅助检查。

    3.图像记录

    手术前后进行医学摄影,形象地记录缺陷的部位、范围和程度,力求客观、全面而重点突出。极重要的病例可对手术前后动态情况、谈话过程和手术过程进行录像。

    4.其他内容

    其他内容与一般的外科病历要求一样,如入院记录、出院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、长期医嘱、临时医嘱等应如实、及时作好记录,粘贴好各种实验室检查和辅助检查报告单。

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